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导读：对于心内科医生而言，阿司匹林和氯吡格雷可谓是某种程度上的左膀右臂。倘若这些臂膀闹罢工，身为医生应如何处置呢？
阿司匹林是防治心血管疾病的常用药物，以其价廉物美、疗效确切的优势备受医患青睐，但在长期规范治疗中，仍有部分患者在使用该药后不能有效地抑制血小板凝聚，发生心血管意外栓塞事件或复发性血栓事件，即“阿司匹林抵抗”。
文献报道，阿司匹林抵抗的发生率约为5%～ 45%[1]，产生阿司匹林抵抗的原因尚不明，可能与遗传、剂量不足、服用时间、吸烟、血脂异常、肥胖、糖尿病及药物的相互作用等有关，至今尚无切实可行的方法处置阿司匹林抵抗。
此外，另一种抗血小板聚集的药物氯吡格雷也会产生“抵抗”的情况。在使用氯吡格雷治疗的患者中仍有4.2%~31.0%[2]未得到有效的抗血小板治疗。
为什么会发生抵抗？
无论阿司匹林还是氯吡格雷抵抗，这实际上可能是一种特殊的“耐药”，即在药物治疗的过程中药效逐步“失灵”。这种抵抗的发生十分复杂，不像通俗意义上细菌对抗生素产生的耐药性那么简单。
阿司匹林和氯吡格雷抵抗实际上可能是“剩留风险”问题。发生了阿司匹林或氯吡格雷抵抗，首先要排查可能的影响因素，如吸烟、高血压、血脂异常、肥胖、冠脉支架及其他药物如解热镇痛药等。此外，患者的依从性、剂量、剂型、服药时间及方法等方面也需要考量。
据美国休斯敦methodistdebakey心脏中心Lev等[3]报道，阿司匹林抵抗者常可伴发存在氯吡格雷抵抗，因而这类患者在经皮冠脉介入术后发生血栓栓塞事件 的危险增加，其最可能的机制是血小板反应性的全面增加。
如何处理阿司匹林和氯吡格雷抵抗？
一、选择好适应证：阿司匹林和氯吡格雷对非动脉粥样硬化性栓塞引起的血管栓塞是无效的，如心瓣膜及心腔内的赘生物、血管内的脂肪、空气及异物栓塞等；
二、提高长期治疗的依从性：
①不能坚持长期应用阿司匹林的原因多见于出现胃肠道反应，但不应把腹泻、胃胀气、便秘等功能失调的症状都归于阿司匹林。事实上，精确的肠溶阿司匹林及氯吡格雷很少发生胃肠道反应，即使出现也可通过服用质子泵抑制剂（如奥美拉唑等）处理；
②间断服药容易产生耐药性，这种现象常见于老年患者；定时、定位服药可避免间断服药的发生，高龄老人可在家人的提醒下服药；
③剂量不足，阿司匹林剂量过小或不能坚持长期服药也是导致“抵抗”的重要原因；
④同时服用非类固醇消炎药及激素等也会导致抵抗的发生；
⑤不良生活方式及其他高危因素，如吸烟、肥胖、髙血压、血脂及血糖异常等也会造成一定影响。因此，戒烟及维持血压、血脂、血糖等的理想水平也有利于更好地发挥药物的抗栓作用；
⑥阿司匹林与氯吡格雷联合应用（双抗）可明显减少单药治疗出现的抵抗而提高疗效[4]。严重血栓性疾病还可在医师指导下采用“三抗”疗法，即加用替罗非班或西洛他唑等。
参考文献：
[1]Logman JF，Heeg BM，Herlitz J，et al．Costs and consequences of clopidogrel versus aspirin for secondary prevention of ischaemic events in ( high-risk) atherosclerotic patients in Sweden: a life time model based on the CAPＲIE trial and high-risk CAPＲIE subpopulations[J].Applied Health Economics and Health Policy，2010，8( 4) :251－265．
[2]SerebruanyVL,SteinhublSR,BergerPB,etal.Variability in plate letresponsive nesstoclopidogrel among 544 individuals[J].JAm CollCardiol,2005,45(2):246-251.
[3]Lev EI，Patel ＲT，Maresh KJ．Aspirin and clopidogrel drug response in patients undergoing percutaneous coronary intervention the role of dual drug resistance[J].J Am Coll Cardiol，2006，47( 1) : 27－33．
[4]PetersRJ,MehtaSR,FoxKA,etal.Effects of aspirindose when used alone or incombination with clopidogrelin patients with acute coronary syndromes:observations from the Clopidogrelin Unstable anginato prevent RecurrentEvents (CURE) study[J].Circulation,2003,108(14):1682-1687.