狂犬病疫苗为什么「千万不能打在屁股上」？

狂犬病疫苗为什么「千万不能打在屁股上」？

这是一条来自【问药师处方审核系列课】微信讨论群里的问题。一个细心的药师咨询：为什么狂犬病疫苗禁止在臀部注射？

这是一个好问题，为了能完整全面地回答这个问题，我请「问药师」团队的郭琳药师帮我一起查找答案。

我们先是查找临床指南和诊疗规范。无论是打开国家疾病预防控制中心发布的《狂犬病预防控制指南2016年版》，还是翻开卫生部发布的《狂犬病暴露预防处置工作规范》，我们都能看到这样一句有关狂犬病疫苗接种途径的规定：肌内注射，2岁及以上儿童和成人于上臂三角肌注射，2岁以下儿童于大腿外侧肌注射。禁止在臀部注射。

细读指南，我们还注意到里面特别提到：臀部肌肉注射狂犬病疫苗是导致狂犬病发病的不合理操作处置之一。

我们接下来把中国目前上市的所有狂犬病疫苗说明书翻看了一遍，我们看到说明书的注射途径都写着：于上臂三角肌肌肉注射，幼儿可在大腿前外侧区肌肉注射。

我们再查询美国循证数据库Up to date的狂犬病疫苗接种，对于接种途径，也是禁止臀部肌肉注射。同时给出了原因 —— 臀部肌肉注射会使得疫苗的效果降低。

但究竟为什么会降低呢？

想要快速获得这种关于疫苗疗效“机理”类问题的信息，最直接的方法就是翻看书籍《疫苗学》，在最新的《疫苗学》（第六版）上，专门讲述了疫苗的接种途径，其中提到每一种疫苗的接种途径都是基于该疫苗的成分和免疫原性来制定的，并且通过了疫苗上市前的临床试验，疫苗应该在那些能够引起理想的免疫应答并且对局部组织，神经和血管损伤最小的部位接种。

免疫原性是指疫苗刺激身体的免疫活性细胞产生免疫应答的能力。在疫苗产生免疫应答的过程中，抗原提呈细胞起着非常重要的作用，它负责摄取、处理抗原并将抗原信息提呈给免疫细胞产生免疫反应。抗原提呈细胞有不同的种类，树突状细胞是目前所知体内功能最强的抗原提呈细胞。

在人体的皮肤中，抗原提呈细胞最多，其次是在肌肉中，而脂肪组织中就偏少。在解释狂犬病疫苗为什么不能打在屁股上的原因之前，我们先了解一下不同的疫苗通常都选哪种注射途径。

我们都已经知道疫苗分【减毒活疫苗】和【灭活死疫苗】两大类。

【减毒活疫苗】活泼主动，当它们张牙舞爪地去刺激免疫系统时，相对来说，对于抗原提呈细胞的数量就不那么依赖。比如研究表明，麻腮风减毒活疫苗不论是皮下注射还是肌内注射，免疫效果没有太大差别。

所以【减毒活疫苗】为了避免肌肉注射的疼痛和出血风险，通常选择皮下注射。

这一类疫苗包括麻腮风减毒活疫苗、水痘减毒活疫苗、乙型脑炎减毒活疫苗。卡介苗用的是皮内注射。

【灭活死疫苗】死气沉沉，当它们扭扭捏捏地去刺激免疫系统时，相对来说，就十分依赖抗原提呈细胞对它的帮助，才能更好地让免疫系统注意到弱小的它。

因为肌肉内血流丰富，含有大量的抗原提呈细胞，所以肌肉就成了注射死疫苗的最佳选择。这一类疫苗包括狂犬病疫苗、甲肝疫苗、乙肝疫苗、13价肺炎疫苗等。

因为皮肤内的抗原提呈细胞比肌肉内多，这就意味着在皮内只需打很少的剂量就可以取得很好的免疫效果。

所以，最新的WHO关于狂犬病疫苗的专家意见接种指南中也推荐了皮内注射狂犬病疫苗的方法。当然啦，这部分属于超纲内容，我们要以具体国家指南和疫苗品种的说明书为准，比如我国当前的狂犬病疫苗指南和说明书中均没有写到皮内注射。

既然皮内效果那么好，注射的量也小，为什么死疫苗不都选皮内注射呢？

这是因为疫苗中除了疫苗成分本身，还有疫苗佐剂。一个好汉三个帮，简单来说，可以把佐剂理解为另外一种辅佐疫苗增强其免疫能力的物质。

皮内或者皮下注射含有佐剂的疫苗常常会引起明显的局部红肿，疼痛，硬结。而肌肉注射含有佐剂的疫苗，局部的不良反应就少的多。比如死疫苗中的网红疫苗九价HPV，就是一种含有铝盐佐剂的疫苗，它的说明书中就明确写着“严禁皮内注射”。

仔细查看《疫苗学》（第六版）关于肌肉注射部分，我们发现臀部肌肉注射方式有两点需要注意，而这两点也正是狂犬病疫苗禁止臀部注射的原因：

一是免疫效果

臀部比上臂三角肌含有更多的脂肪，我们知道脂肪中的抗原提呈细胞少，产生免疫的效果差。而对于狂犬病疫苗，如果注射在臀部影响了免疫效果，代价就是病人的生命。所以狂犬病疫苗禁止臀部肌肉注射。

二是安全性